Инъекционная профилактика мигрени: ботулинотерапия и антитела к CGRP

Когда приступ мигрени уже начался, его снимают лекарствами от приступа. Но если приступы частые, длительные или заметно мешают жить и работать, врач может предложить профилактическую терапию. Ее цель: уменьшить частоту, длительность и силу приступов в будущем.

Профилактика бывает таблетированной и инъекционной. В этой статье объясняем, как работают два инъекционных метода (ботулинотерапия и моноклональные антитела к CGRP), кому их назначают и как понять, что лечение помогает.

Кому нужна профилактика мигрени

Мигрень часто сопровождает человека много лет, а отдельный приступ обычно длится от 4 до 72 часов. Расстройства с повторяющейся головной болью, по оценке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2021 году были примерно у 40% населения мира, или 3,1 млрд человек. Среди неврологических заболеваний мигрень заняла третье место по количеству лет здоровой жизни, потерянных из-за болезни (показатель DALY), после инсульта и неонатальной энцефалопатии. При этом правильный диагноз и лечение в мире получает лишь меньшинство людей с головной болью, а примерно половина лечится самостоятельно.

Международное общество головной боли (IHS) предлагает рассмотреть профилактическое лечение, если есть хотя бы одна из таких ситуаций:

• головная боль бывает 4 и более дней в месяц;
• мигрень, по мнению самого человека, мешает работе, учебе, семейной или социальной жизни;
• правильно подобранные лекарства от приступа не дают достаточного облегчения;
• лекарства от приступа приходится принимать часто.

IHS советует принимать решение вместе с врачом и учитывать возраст, сопутствующие болезни, возможную беременность, взаимодействие с другими лекарствами и то, насколько человеку удобно соблюдать график лечения. Лекарства от приступа при профилактике остаются: если приступ все же случился, его снимают, как и раньше.

Хроническая мигрень: когда голова болит полмесяца и дольше

Врачи различают эпизодическую и хроническую мигрень. Хронической ее называют, когда головная боль беспокоит 15 и более дней в месяц дольше трех месяцев и как минимум 8 из этих дней имеют признаки мигрени. Так ее определяет Международная классификация головной боли (ICHD-3).

Возможными факторами риска перехода мигрени в хроническую форму IHS называет чрезмерный прием лекарств от приступа, тревогу, депрессию, ожирение и бессонницу. Некоторые таблетированные средства профилактики помогают и при мигрени, и при сопутствующем состоянии, поэтому о таких диагнозах стоит сказать неврологу.

От формы мигрени зависит выбор лечения. По украинской инструкции к Ботоксу® ботулинотерапию ботулиническим токсином типа А применяют только при хронической мигрени, а при эпизодической ее безопасность и эффективность не изучали. Антитела к CGRP применяют при обеих формах, если дней с мигренью не меньше 4 в месяц.

Отдельно существует головная боль от чрезмерного приема лекарств. Она возникает, когда человек, у которого уже есть головная боль, принимает лекарства от приступа слишком часто и долго; по данным ВОЗ, это самая распространенная вторичная головная боль. Как она влияет на выбор профилактики, рассказываем ниже.

Ботулинотерапия при хронической мигрени

Для профилактики хронической мигрени применяют препараты ботулинического токсина типа А: онаботулотоксин и инкоботулотоксин. Они отличаются способом производства и иммуногенностью. Это то же вещество, что и в эстетической медицине, но при мигрени его вводят по другой схеме, в другой дозе и с другой целью.

Как это действует

Эффект при мигрени связан преимущественно не с расслаблением мышц, а с действием на чувствительные нервы. В доклинических исследованиях ботулотоксин уменьшал высвобождение медиаторов боли, в частности CGRP, из чувствительных нервных окончаний. Препарат действует на окончания тройничного и шейных нервов в зоне инъекций, а именно эти нервы передают болевые сигналы при мигрени. Так снижается периферическая сенситизация, то есть чрезмерная чувствительность нервных окончаний. В результате в мозг поступает меньше болевых сигналов, и приступы возникают реже.

Инструкция к препарату называет механизм не до конца определенным и лишь предполагает, что препарат подавляет периферическую сенситизацию.

Как проходит процедура

Инъекции делают по стандартизированной схеме, которую разработали в клинических исследованиях PREEMPT. Всего вводят 155–195 единиц (ЕД) препарата, по 5 ЕД в каждую из 31–39 точек в семи группах мышц. Количество точек в рамках схемы врач определяет с учетом реакции пациента на предыдущие инъекции и предшествующего применения ботулотоксина с косметологической целью. Это участки между бровями и на переносице, на лбу, висках, затылке, шее и в зоне трапециевидных мышц над плечами. Используют очень тонкую иглу. Процедуру повторяют в среднем каждые 12 недель, после угасания эффекта предыдущей инъекции. Чаще инъекции обычно не делают, потому что, согласно инструкции, более короткие интервалы и более высокие дозы могут повышать риск появления антител, которые ослабляют действие препарата.

По инструкции, при хронической мигрени препараты ботулинического токсина применяют только под наблюдением неврологов, которые специализируются на ее лечении.

Кому назначают и как оценивают результат

Украинская инструкция предусматривает применение для облегчения симптомов хронической мигрени у взрослых, которым другие профилактические средства не помогли или плохо переносились. При эпизодической мигрени и при головной боли от чрезмерного приема лекарств безопасность и эффективность препарата изучены недостаточно. IHS отмечает, что ботулинотерапия помогала и тем людям с хронической мигренью, которым ранее не подошли несколько профилактических препаратов.

В двух основных исследованиях после двух процедур, через 24 недели, количество дней с головной болью уменьшилось в среднем на 8,4 в месяц в группе препарата и на 6,6 в группе плацебо. Количество таких дней сократилось как минимум вдвое у 47% участников, получавших препарат, и у 35% участников из группы плацебо.

Выводы после первой процедуры не делают. У некоторых пациентов эффект появляется только после второго или третьего цикла. Если первого цикла недостаточно, IHS советует на следующем повысить дозу.

Ограничения и побочные эффекты

Ботулинический токсин не вводят при аллергии на компоненты препарата и при инфекции в месте инъекции. С особой осторожностью его применяют, если есть болезни нервно-мышечной передачи, например миастения или боковой амиотрофический склероз, а также если ранее были нарушения глотания или дыхания либо выраженная мышечная слабость.

Моноклональные антитела к CGRP

CGRP, или пептид, кодируемый геном кальцитонина, участвует в формировании мигренозной боли. Во время приступа его уровень повышается и возвращается к норме, когда боль ослабевает.

Моноклональные антитела действуют на систему CGRP двумя способами: одни связывают сам пептид, другие блокируют его рецептор. Проще говоря, эти препараты подавляют один из основных болевых сигналов мигрени. Точный механизм, которым фреманезумаб предотвращает приступы, инструкция называет неизвестным и связывает его действие со снижением активности системы тройничного нерва.

Что доступно в Украине

В разных странах применяют до четырех антител этого класса. В Украине по состоянию на сентябрь 2026 года зарегистрировано только одно из них, фреманезумаб (Аджови™). Он связывает сам CGRP. Препарат отпускают по рецепту, а лечение должен начинать врач с опытом диагностики и лечения мигрени.

Фреманезумаб показан взрослым, у которых мигрень бывает от 4 дней в месяц, то есть и при эпизодической, и при хронической форме.

Как вводят

Есть две схемы: 225 мг раз в месяц или 675 мг раз в три месяца. Препарат вводят подкожно в живот, бедро или верхнюю часть руки. После инструктажа медицинского работника пациент может делать инъекции самостоятельно.

Такой нечастый график возможен, потому что препарат долго остается в организме (период полувыведения около 30 дней). Если инъекцию пропустили, ее делают как можно скорее, а двойную дозу не вводят. Шприцы хранят в холодильнике при 2–8 °C и не замораживают; вне холодильника препарат можно держать не дольше 24 часов при температуре до 25 °C.

Когда ждать эффекта

Первую оценку делают через 3 месяца от начала лечения, как предусматривает инструкция. Окончательный вывод при введении раз в три месяца IHS советует делать не раньше чем через 6 месяцев. В исследованиях разница с плацебо была заметна уже в течение первого месяца, поэтому часть пациентов ощущает улучшение раньше.

Антитела к CGRP помогают не всем. IHS приводит данные, что количество дней мигрени уменьшается вдвое и более примерно у 30–60% пациентов. В исследовании фреманезумаба с участием людей с хронической мигренью такого результата по дням умеренной или сильной головной боли достигли 41% участников на ежемесячной схеме, 38% на квартальной и 18% в группе плацебо.

Побочные эффекты и ограничения

Самые частые побочные реакции возникают в месте инъекции: боль (24%), уплотнение (17%), покраснение (16%), реже зуд. Они временные, в основном легкие или умеренные и проходят за несколько часов или дней. Единственным противопоказанием инструкция называет аллергию на компоненты препарата. Реакции гиперчувствительности в исследованиях встречались менее чем у 1% пациентов.

В рекомендациях 2022 года Европейская федерация головной боли (EHF) отмечает, что связи антител к CGRP с сосудистыми событиями до сих пор не выявили, но в исследованиях участвовали преимущественно люди с низким сосудистым риском. Поэтому при сердечно-сосудистых заболеваниях или их факторах риска, а также при синдроме Рейно (приступах спазма сосудов пальцев, обычно на холоде) EHF советует принимать решение с осторожностью и отдельно для каждого пациента. О таких диагнозах обязательно скажите неврологу.

Опыт применения после 65 лет ограничен, у детей препарат не изучали.

Что выбирают и почему

Выбор между ботулинотерапией и антителами к CGRP зависит от формы и частоты мигрени, предыдущего лечения, сопутствующих заболеваний, планов относительно беременности, стоимости лечения и личных предпочтений пациента.

IHS советует, чтобы первым вариантом профилактики был препарат, разработанный именно для мигрени, например антитела к CGRP, если такие препараты доступны. Американское общество головной боли (AHS) в 2024 году признало эти антитела вариантом первой линии без требования сначала попробовать другие средства. Европейская федерация головной боли (EHF) в рекомендациях 2022 года также предлагает рассматривать их как вариант первой линии. По украинским инструкциям, из двух описанных методов при эпизодической мигрени подходит только фреманезумаб. При хронической возможны оба, но ботулинический токсин типа А назначают, когда другая профилактика не помогла или плохо переносилась.

Методы можно сочетать. Антитела к CGRP и ботулинический токсин типа А почти не взаимодействуют с другими лекарствами, поэтому их легко комбинировать с таблетированной профилактикой. Если антитела помогают частично, IHS предлагает добавить таблетированный препарат или, при хронической мигрени, ботулинотерапию.

Как понять, что профилактика работает

Без дневника головной боли оценить профилактику почти невозможно. Ежедневно отмечайте, болела ли голова, был ли это приступ мигрени, насколько сильной была боль, сколько она длилась и какие лекарства вы приняли. Дневник стоит начать еще до первой инъекции, чтобы было с чем сравнивать.

Хорошим результатом считают уменьшение количества дней с мигренью как минимум на 50%. Однако IHS засчитывает успех и тогда, когда улучшение ощущает сам пациент (приступы стали слабее, лекарств от приступа нужно меньше) или его видно по опросникам MIDAS и HIT-6, которые показывают, насколько мигрень мешает повседневной жизни. Поэтому и сокращение дней с мигренью менее чем вдвое может быть достаточным. При хронической мигрени IHS отдельно считает приемлемым уменьшение на 30%. Для человека с 20 днями мигрени в месяц это на шесть таких дней меньше.

Если после надлежащего срока количество дней мигрени уменьшилось меньше чем на 30%, IHS считает профилактику неэффективной и советует перейти на препарат другого класса. В Украине после фреманезумаба это таблетированные средства, а при хронической мигрени также ботулинотерапия. Если не помогла ботулинотерапия, одним из следующих шагов может быть фреманезумаб.

Когда профилактику можно остановить

Инъекционную профилактику, которая помогает, продолжают не менее 12 месяцев, а если мигрень хроническая, курс может быть дольше. Решение о паузе принимают, когда мигрень бывает реже 4 дней в месяц три месяца подряд или когда пациент доволен достигнутым результатом.

После отмены у одних людей эффект сохраняется, у других частота приступов возвращается к прежней, и тогда лечение возобновляют. IHS советует после отмены вести дневник и оценивать потребность в повторном курсе не раньше чем через месяц.

Особые ситуации

Беременность и грудное вскармливание

Во время беременности мигрень у многих женщин ослабевает, особенно во втором и третьем триместрах. В одном ретроспективном исследовании улучшение или исчезновение приступов во время первой беременности отметили 76,8% женщин с мигренью без ауры и 43,6% женщин с мигренью с аурой.

Первым выбором профилактики для беременных и кормящих грудью женщин IHS считает немедикаментозные методы: регулярную физическую активность, релаксационные и поведенческие методики. Если этого недостаточно, IHS допускает отдельные препараты после взвешивания рисков.

Относительно применения ботулинического токсина типа А во время беременности дискуссия продолжается. Украинская инструкция к Ботоксу® не предусматривает его применения беременным, инструкция к Ксеомину® допускает применение только в случаях явной необходимости, когда ожидаемая польза оправдывает возможный риск.

Однако профильные международные организации по головной боли рассматривают ботулинотерапию как вариант для беременных с хронической мигренью. IHS допускает ее после индивидуального взвешивания пользы и риска. Совместные рекомендации Американской академии неврологии (AAN) и Американского общества головной боли (AHS) 2026 года также позволяют предложить онаботулотоксин А, если профилактика хронической мигрени во время беременности необходима. Врач и пациентка вместе сравнивают возможный риск лечения с последствиями тяжелых приступов.

Фреманезумаб во время беременности по инструкции желательно не применять из-за недостатка данных.

Во время грудного вскармливания украинские инструкции к Ботоксу® и Ксеомину® также не рекомендуют применение из-за недостатка данных. В то же время международный справочник e-lactancia (по состоянию на сентябрь 2026 года) относит онаботулотоксин А к категории «совместимый»: препарат считают безопасным для грудного вскармливания. IHS также допускает ботулинотерапию при хронической мигрени в этот период.

Фреманезумаб инструкция позволяет рассматривать только при клинической необходимости; IHS допускает антитела к CGRP с осторожностью, не раньше чем через две недели после родов.

Инструкцию к препарату утверждают в Украине официально. Когда международные рекомендации допускают больше, чем она, решение принимает врач вместе с пациенткой, обсудив с ней пользу и риски.

Если вы планируете беременность, обсудите это с неврологом до начала профилактики. Антитела к CGRP выводятся из организма медленно, и, по оценке EHF, их можно считать выведенными только через 6 месяцев после последней инъекции. Если беременность наступила во время лечения, сообщите об этом неврологу.

Частый прием лекарств от приступа

Если лекарства от приступа приходится принимать очень часто, это не обязательно препятствие для инъекционной профилактики. Антитела к CGRP и ботулинический токсин типа А, как отмечает IHS, действуют независимо от того, есть ли чрезмерный прием лекарств, поэтому сразу отменять лекарства от приступа перед стартом такого лечения может быть не нужно. В исследовании фреманезумаба при хронической мигрени около половины участников имели чрезмерный прием лекарств от приступа, и преимущество над плацебо в этой группе сохранялось. Инструкция к ботулиническому токсину типа А при этом указывает, что при головной боли от чрезмерного приема лекарств его не изучали.

Количество лекарств от приступа IHS рекомендует уменьшать одновременно со стартом профилактики или сначала уменьшить либо прекратить их прием и уже потом начинать профилактику. Тем, кто чрезмерно принимает опиоиды или препараты с барбитуратами, для отмены без осложнений может понадобиться госпитализация.

Возраст старше 65 лет

Некоторые антитела к CGRP изучали у людей до 80 лет без проблем с безопасностью. Для фреманезумаба опыт после 65 лет ограничен, но коррекция дозы не требуется. Ботулинотерапия при хронической мигрени в этом возрасте тоже возможна, поскольку системное действие препарата минимально.

Как это происходит в «Философии Здоровья»

Инъекционную профилактику мигрени в нашем медицинском центре назначает и проводит невролог. Путь пациента такой:

1. Консультация невролога. Врач расспрашивает о характере головной боли, осматривает, при необходимости назначает обследование, чтобы исключить другие причины боли.
2. Диагноз и выбор метода. Врач определяет форму мигрени, учитывает предыдущее лечение, сопутствующие болезни и планы относительно беременности.
3. Дневник. Если вы еще не ведете дневник головной боли, врач попросит начать и принести на консультацию записи хотя бы за 14 дней, чтобы было с чем сравнивать результат.
4. Процедура. Ботулинотерапию проводят в кабинете. Фреманезумаб назначают по рецепту; первую инъекцию можно сделать в клинике и тогда же научиться вводить препарат самостоятельно.
5. Контроль. На повторном визите результат оценивают по дневнику.

Частые вопросы об инъекционной профилактике мигрени

Это тот же «ботокс», что и в косметологии?

Вещество то же, но схема другая. К тому же исторически препарат пришел в косметологию из неврологии, а не наоборот. При хронической мигрени его вводят в 31–39 точек головы и шеи раз в 12 недель, чтобы уменьшить болевые сигналы, а не разгладить морщины. Такую процедуру проводит невролог, который специализируется на лечении мигрени.

Когда ждать эффекта?

Первое улучшение у некоторых людей появляется уже в течение недели, но полное действие обычно развивается за несколько недель. Ботулинотерапию оценивают как минимум после двух циклов, то есть через 6 месяцев. Фреманезумаб впервые оценивают через 3 месяца, а при введении раз в три месяца окончательный вывод делают не раньше чем через 6.

Можно ли сочетать инъекции с таблетками или оба метода вместе?

Да. С таблетированной профилактикой оба препарата почти не взаимодействуют, поэтому их можно сочетать. Если антитела к CGRP помогают частично, при хронической мигрени к ним могут добавить ботулинотерапию.

Что будет, если прекратить лечение?

У части людей эффект сохраняется, у других приступы со временем возвращаются к прежней частоте. Поэтому после отмены дневник продолжают вести. Если мигрень снова соответствует критериям для профилактики, лечение возобновляют, но не раньше чем через месяц.

Можно ли лечиться во время беременности или грудного вскармливания?

Во время беременности начинают с немедикаментозных методов; IHS также допускает блокады периферических нервов. Фреманезумаб беременным желательно не применять. Ботулинотерапию при хронической мигрени IHS и AAN/AHS позволяют рассматривать индивидуально, когда профилактика необходима. Рекомендация AAN/AHS относительно онаботулотоксина А во время беременности имеет уровень C: доказательств безопасности мало, хотя эффективность при хронической мигрени подтверждена значительно лучше. Украинские инструкции к Ботоксу® и Ксеомину® имеют разные формулировки, и данные по одному препарату не доказывают безопасности другого. Решение принимают вместе врач и пациентка, учитывая риски лечения и последствия тяжелых приступов. Во время грудного вскармливания инструкции ограничивают применение обоих препаратов, тогда как справочник e-lactancia относит онаботулотоксин А к категории «совместимый». Подробнее об этом в разделе «Особые ситуации».

Чем отличаются онаботулотоксин А и инкоботулотоксин А и почему мы используем Ксеомин®?

Онаботулотоксин А (Ботокс®) и инкоботулотоксин А (Ксеомин®) относятся к препаратам ботулинического токсина типа А. Оба содержат активный нейротоксин, но отличаются составом и производством: Ксеомин® не содержит комплексообразующих бактериальных белков.

При повторном лечении иммунная система иногда образует нейтрализующие антитела к самому нейротоксину. Они могут ослабить или прекратить действие препарата. Однако снижение эффекта не всегда связано с антителами: врач также проверяет дозу, точки введения и другие причины.

В нашем центре используем Ксеомин®, в частности из-за его низкой иммуногенности и меньшей нагрузки бактериальными белками при повторных курсах. По изученным общим показаниям профили безопасности этих препаратов в целом сопоставимы.

Важно: основные крупные исследования и стандартизированная схема PREEMPT при хронической мигрени касаются онаботулотоксина А. Мигрень не указана среди показаний в украинской инструкции к Ксеомину®; его применение с этой целью выходит за рамки зарегистрированных показаний (off-label). Врач объясняет пациенту основания такого выбора, ограничения доказательств и альтернативы. Единицы дозы разных препаратов не являются взаимозаменяемыми.

Материал носит информационный характер и не заменяет очной консультации врача. Не используйте его как основание для самостоятельной постановки диагноза или лечения. Решение о профилактическом лечении, выборе препарата и схемы принимает невролог после осмотра. Самолечение вредит вашему здоровью!

Использованные источники

• International Headache Society (Cephalalgia, 2024) — Global Practice Recommendations for Preventive Pharmacological Treatment of Migraine: критерии начала профилактики, оценка эффекта, длительность курса, сочетание методов, особые ситуации.
• International Headache Society — The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-3), раздел 1.3 «Хроническая мигрень».
• American Headache Society (Headache, 2024) — position statement update: препараты, действующие на CGRP, как вариант первой линии профилактики мигрени.
• European Headache Federation (The Journal of Headache and Pain, 2022) — рекомендации по моноклональным антителам к CGRP в профилактике мигрени, обновление 2022 года: сердечно-сосудистая безопасность, планирование беременности.
• Всемирная организация здравоохранения — информационный бюллетень «Migraine and other headache disorders», 2025: распространенность, бремя болезни, диагностика и самолечение, головная боль от чрезмерного приема лекарств.
• Минздрав Украины — инструкция по медицинскому применению лекарственного средства Ботокс® (РУ UA/16656/01/01): показания, механизм, схема PREEMPT, противопоказания, беременность и грудное вскармливание.
• Минздрав Украины — инструкция по медицинскому применению лекарственного средства Аджови™ (РУ UA/18633/01/01): показания, схемы введения, хранение, оценка эффекта, побочные реакции.
• Минздрав Украины — инструкция по медицинскому применению лекарственного средства Ксеомин®: показания, беременность и грудное вскармливание.
• Headache, 2020 — Burstein R. et al., Mechanism of Action of OnabotulinumtoxinA in Chronic Migraine: A Narrative Review.
• American Academy of Neurology / American Headache Society (Neurology, 2026) — Pharmacologic Treatment for Migraine Prevention in Adults Practice Guideline: онаботулотоксин А во время беременности при хронической мигрени, уровень рекомендации C.
• APILAM / e-lactancia — онлайн-справочник совместимости лекарств с грудным вскармливанием: Botulinum A toxin, onabotulinumtoxinA, категория «совместимый» (обновлено 22.09.2026).
• Cephalalgia, 2000 — Granella F. et al., Migraine with Aura and Reproductive Life Events: A Case Control Study: течение мигрени во время беременности.
• European Journal of Neurology, 2025 — Walter U. et al., систематический обзор и метаанализ вторичной неэффективности и иммуногенности ботулинического нейротоксина А.
• Toxins, 2023 — Jankovic J. et al., метаанализ образования нейтрализующих антител при лечении онаботулотоксином А.
• Merz Pharmaceuticals / XEOMIN® — Important Safety Information и Full Prescribing Information (США): сопутствующие состояния и лекарственные взаимодействия.